Psicologia da saúde

A psicologia estuda os processos mentais e o comportamento humano no sentido de os avaliar, compreender, organizar, classificar, prever e modificar, no sentido da otimização dos recursos internos e do aumento da qualidade de vida.

A Psicologia da Saúde é a área disciplinar da psicologia que se refere ao estudo do comportamento humano em contexto de saúde ou da falta dela. Corresponde a um conjunto de contribuições técnicas, educacionais e cientificas da psicologia, para a promoção da saúde, a sua manutenção e a prevenção da doença, ou, no caso de esta estar instalada, trabalhar a aceitação do diagnóstico, a adaptação à situação de doença e ao tratamento da mesma. Nesta área da psicologia, o psicólogo assume um papel de profissional da saúde como um todo e não apenas da saúde mental e oferece uma intervenção de cuidados inclusivos, ou seja, ao longo do tempo e sempre que necessário em articulação com uma equipa multidisciplinar, como por exemplo o pediatra, o nutricionista ou o fisioterapeuta, ou outros.

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Tecnologias e famílias

O contributo dos meios de informação e comunicação para a socialização assume um enorme relevo nos dias de hoje. As crianças nascidas nesta era de avanço tecnológico, fazem inúmeras aprendizagens através da sua utilização. No entanto, parece haver alguns fatores familiares que influenciam o modo como crianças e adolescentes interagem com os meios digitais em detrimento de outro tipo de experiências.

As tecnologias de informação e comunicação exercem uma grande influência na aprendizagem, na socialização e no lazer. Quando se investigam as práticas digitais informais de crianças e adolescentes importa ter em consideração os seus contextos familiares e perceber as dinâmicas nas relações com as suas figuras de referência (ex. pais, avós…), tanto no que se refere a oportunidades como a restrições. Podemos identificar diferentes estilos de mediação parental no que diz respeito ao acesso das crianças e adolescentes à internet: a mediação ativa, a mediação restritiva ou a mediação instrutiva. A primeira resulta num estilo de mediação em que os pais se preocupam em conhecer os conteúdos dos programas e das atividades online dos seus filhos, ao mesmo tempo que também procuram ser uma referência pelas suas próprias práticas, dando o exemplo. A mediação restritiva pressupõe o recurso aos meios tecnológicos como recompensa ou como punição, num quadro de interdições ou de reforços comportamentais. A mediação instrutiva é aquela em que os pais procuram informar, conversar e explicar aos seus filhos quaisquer dúvidas que estes possam ter em relação aos conteúdos veiculados pelos referidos meios, levando em consideração o processamento das emoções, a compreensão da informação e a avaliação feita pelas crianças e jovens.

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Cansados da pandemia, cansados do confinamento

Após quase um ano de pandemia por Covid-19 em Portugal, o cansaço está a apoderar-se de muitos de nós. É um cansaço físico por redução da atividade, mas essencialmente psicológico devido às constantes adaptações às mudanças que nos foram impostas e que em tanto alteraram o nosso quotidiano.

Depois de terminarmos o fatídico ano de 2020 que tanta mudança operou nas nossas vidas, vimo-nos, ao contrário do que muitos esperávamos, confrontados com uma situação de aumento de casos de infeção por Covid-19 e consequentemente, um aumento de mortes e hospitalizações muito preocupante que puseram à prova a capacidade de resposta do Serviço Nacional de Saúde e dos decisores políticos. Bem ou mal, depende do entender de cada um, o confinamento foi decretado novamente e voltamos a ficar impedidos de levar as nossas vidas, com a “normalidade” a que já nos estávamos a habituar… Mas pelos dados que vão chegando ao nosso conhecimento, o confinamento está a ter eficácia, quer pelo decréscimo de número de novos infetados que se tem vindo a observar nos últimos dias, quer por algum desafogo nas unidades de cuidados intensivos. No entanto, não deixa de ser penoso, preocupante e altamente stressante o esforço que cada um de nós está a fazer para se manter confinado.

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Medir a criatividade

A criatividade envolve a produção de ideias originais. É um constructo abstrato que para ser estimulado tem que ser definido, avaliado e que exige uma reflexão critica uma vez que é multifatorial.

A criatividade é um processo que envolve a combinação do conhecimento já existente, numa nova forma através da aplicação de ideias antigas a novos contextos ou através da perspetivação inovadora de conhecimentos antigos, ou ainda, através de um rompimento com o passado, emprestando o que já se conhece a novos conceitos. A raiz etimológica da palavra criatividade vem do termo latim creare que significa criar, produzir, formar. Há cerca de 100 anos o estudo ou reflexão sobre a criatividade fazia-se apenas com base nas biografias de figuras eminentes. As primeiras abordagens científicas à criatividade eram abordagens dinâmicas inspiradas na teoria de Freud e a psicanálise abriu portas a interpretações criativas.

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“O meu avô morreu”

Numa altura em que a situação de pandemia por Covid-19 tem levado tantas vidas, principalmente de pessoas mais idosas, parece-me pertinente abordar o tema do luto infantil, no sentido de poder orientar os pais a ajudarem as suas crianças a lidarem com a perda dos avós.

Habitualmente, as crianças modelam os comportamentos dos adultos significativos, ou seja, tendem a imitar as respostas à perda manifestas pelos adultos enlutados da família. Deste modo, pode ser muito importante que estes procurem compreender o seu próprio processo de luto e modelar uma reação “saudável” à perda. No entanto, isto pode não ser fácil… Controlar a emotividade excessiva que advém de uma perda pode ser mesmo muito difícil. Porém há que evitar expressar as emoções negativas de forma muito exacerbada em presença das crianças pois estas podem ficar muito assustadas e inseguras com a expressão de dor e tristeza dos outros. A criança em luto está naturalmente triste e ansiosa. Mais do que nunca necessita de afeto, conforto mas também de um dia-a-dia estruturado, de preferência com a manutenção das suas atividades e da sua rotina diária, ou em caso de isolamento, com a substituição por uma nova rotina adaptada à situação.

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Hiperatividade e défice de atenção – O processo de avaliação

O processo de avaliação psicológica tem o seu início quando é pedida a resposta a uma questão ou um parecer profissional sobre um determinado caso ou indivíduo. Sendo a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção uma das mais prevalentes em crianças e adolescentes, uma correta e cuidada avaliação implica especificidades às quais o psicólogo deve atender.

Ao avaliar, é importante ter em consideração que as crianças e os adolescentes estão num processo de desenvolvimento e de mudança contínua muito mais acelerado que o dos adultos e que estão inseridos em contextos educativos, familiares e sociais extremamente determinantes do seu comportamento e com grande influência no seu desenvolvimento, pelo que não devem ser excluídos do processo de avaliação. No entanto, o sujeito em avaliação, em consequência da sua pouca idade, poderá também oferecer um conjunto de dificuldades intrínsecas ao próprio processo, como por exemplo, as suas capacidades de colaboração poderem ser limitadas em maior ou menor grau pelas suas características em termos de linguagem, temperamento, atividade motora, desenvolvimento cognitivo, etc.

Muitas das mudanças que tipicamente ocorrem durante a infância estão relacionadas com a maturação. As diferenças individuais aumentam à medida que a criança cresce e experiencia acontecimentos de vida não-normativos diferenciados e com impacto variável relativamente ao momento em que ocorrem. Dados empíricos evidenciam períodos críticos para certos tipos de desenvolvimento físico precoce, no entanto, para o desenvolvimento cognitivo e psicossocial parece haver maior plasticidade. A avaliação psicológica atende a vários domínios e níveis específicos. Em termos de domínios, são de referir o cognitivo, o emocional, o comportamental, o interpessoal/comunicação e o domínio do desenvolvimento. Quanto aos níveis, podemos considerar o individual, a díade (ex. relação mãe/pai-filho/a), a família nuclear, a família alargada, a comunidade e a cultura da criança/adolescente.

A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) é a condição psiquiátrica mais frequentemente diagnosticada em crianças e caracteriza-se pela manifestação de um padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperatividade, com uma intensidade que é mais frequente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nível semelhante de desenvolvimento. Esta perturbação é particularmente grave, porque os jovens tendem a desenvolver uma vasta gama de problemas escolares e de relacionamentos sociais potencialmente desadaptativos. Se não for tratada, esta perturbação pode conduzir a uma extrema frustração, alienação, insucesso escolar, comportamento antissocial ou até mesmo levar ao consumo de substâncias psicoativas. A impulsividade e agressividade podem originar dificuldades na aquisição e manutenção de relacionamentos saudáveis assim como dificultar o envolvimento no grupo de pares.

Para um diagnóstico de PHDA é necessário que sejam identificados na criança/adolescente alguns critérios, e que estes se manifestem com frequência, com intensidade desadaptativa e que persistam pelo menos durante seis meses. Como critérios exemplificativos descrevem-se o não prestar atenção suficiente aos pormenores ou cometer erros por descuido nas tarefas escolares ou outras atividades; ter dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades; parecer não ouvir quando se lhe fala diretamente; evitar ou estar relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforço mental mantido; distrair-se facilmente com estímulos irrelevantes; precipitar as respostas antes que as perguntas tenham acabado; falar em excesso; interromper ou interferir nas atividades dos outros; ter dificuldade em organizar tarefas ou atividades; correr ou saltar em situações em que é inadequado fazê-lo (em adolescentes pode limitar-se a sentimentos subjetivos de impaciência), entre outros critérios igualmente relevantes.

Embora a criança possa apresentar critérios tanto de falta de atenção como de hiperatividade, em alguns casos predomina claramente um dos padrões. A PHDA pode ser do tipo misto, do tipo predominante desatento ou do tipo predominante hiperativo-impulsivo. Assim, para o correto diagnóstico deve tomar-se em consideração qual o padrão sintomático predominante nos últimos 3 meses. Para além das manifestações principais de PHDA, há crianças/adolescentes que apresentam outras perturbações, tais como perturbações de comportamento, perturbações emocionais, dificuldades nas aquisições escolares, perturbações da linguagem ou da motricidade. Há situações de comorbilidade com a PHDA, como por exemplo as perturbações de aprendizagem, a perturbação de oposição e desafio, as perturbações do comportamento, a perturbação de ansiedade, a perturbação de Asperger ou as perturbações de tiques.

A avaliação da PHDA deve incluir uma entrevista semiestruturada (pais e criança), de modo a que sejam recolhidos dados relevantes, respeitando as singularidades de cada criança/adolescente. É através desta entrevista que se inicia o estabelecimento da relação terapêutica e a motivação para o processo de avaliação e possível futura intervenção. Também os professores podem ter um papel muito importante no processo de avaliação, nos casos em que as situações problemáticas ocorrem principalmente em sala de aula. A observação, laboratorial ou naturalista (em contexto escolar ou familiar) pode ser outro método avaliativo a considerar, no sentido de se poder verificar a frequência, intensidade e o grau com que os comportamentos se manifestam. É muito útil e informativa na avaliação da relação do avaliado com os pais, irmãos, outros familiares, professores e o grupo de pares.  Serve também para se identificar em que ambientes se mantêm, agravam ou diminuem os comportamentos desadaptativos.

Outro método de grande utilidade na avaliação da PHDA são os questionários ou inventários de auto e hétero-relato. Estes destinam-se à recolha estruturada e detalhada de informação complementar à fornecida pelas entrevistas e observação, permitindo uma visão mais aprofundada e completa das problemáticas apresentadas pela criança/adolescente. Quando os resultados das técnicas anteriormente descritas se revelam inconclusivos, poder-se-á recorrer à avaliação das funções executivas, na tentativa de clarificar a direção que os seus resultados nos indicam. As funções executivas referem-se à capacidade de um indivíduo em se focar em comportamentos orientados para objetivos, realizar ações voluntárias de forma independente, auto-organizada e direcionada a um fim específico.

Para isso poderá ser necessário o recurso a instrumentos de avaliação psicológica como o Teste de Stroop, que avalia a atenção seletiva; os Testes de Memória de Trabalho Auditiva e de Memória de Trabalho Visual ou o Teste de Fluência Verbal. Estes instrumentos podem ser informatizados e por isso oferecerem vantagens na análise de medidas temporais, como tempos de reação e duração da resposta, permitindo um registo preciso do tempo, aumentando a sensibilidade dos testes. Para além disso, a informatização promove a padronização das condições de apresentação de estímulos e a recolha das respostas, permitindo maior rigor no controlo das condições de avaliação. Estes instrumentos avaliam as funções executivas e têm revelado evidências de validade na sensibilidade a alguns aspetos da PHDA, reconhecendo a hipótese de que as funções executivas devem ser consideradas nos seus diversos componentes, como a atenção seletiva, o planeamento, o controlo inibitório, a memória de trabalho e a flexibilidade.

Posteriormente, o psicólogo deverá devolver ao cliente os resultados da avaliação, tendo o cuidado em integrar os vários resultados e fornecer a informação o mais clara e completa possível, de modo a permitir uma compreensão do caso, revelando respeito e compreensão pela questão em avaliação e pela criança avaliada. A discussão do relatório deverá ser feita com o cliente numa tentativa de analisar até que ponto as circunstâncias preocupantes iniciais se mantem, cessaram ou se agravaram, tendo em vista o possível encaminhamento para uma intervenção. As perturbações do neurodesenvolvimento devem ser levadas em consideração e tratadas para evitar consequências futuras certamente mais difíceis de gerir e de tratar em idade adulta.

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A adolescência e o medo do julgamento

Sendo as perturbações de ansiedade das mais prevalentes no universo infantojuvenil, a fobia social é um tipo de perturbação com grande expressão na adolescência, quer pelas suas especificidades, quer pelas características do desenvolvimento típicas desta faixa etária.

A ansiedade social caracteriza-se por um medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais e de desempenho, nas quais o jovem está exposto a pessoas com as quais não tem proximidade nem à-vontade. Nessas situações, o jovem sente-se observado e avaliado e teme ser humilhado, envergonhado ou criticado. Nas situações em que tem que se expor, o adolescente sente-se muito ansioso embora possa reconhecer que tal sentimento é irracional e excessivo. Em alguns casos, o facto de ter que se expor, por exemplo perante a turma para a apresentação oral de um trabalho, o jovem pode mesmo ver escalar a sua ansiedade para um ataque de pânico. O medo da avaliação dos outros é normativo na adolescência, contudo quando esse medo impede a funcionalidade do jovem e lhe causa sofrimento, deverá ser alvo de avaliação e intervenção.

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Ansiedade de separação na infância

Os problemas relacionados com ansiedade são muito prevalentes na população pediátrica. Os medos fazem parte do contexto infantil e são em certa medida adaptativos e protetores, porém, há casos em que o medo se torna impeditivo do funcionamento “normal” da criança, com um impacto potencialmente negativo no seu desenvolvimento socio-emocional.

Das várias dimensões que a ansiedade pode abarcar, a ansiedade de separação é talvez a mais típica do universo infantil. As crianças com esta perturbação apresentam um sofrimento excessivo e recorrente em situações de separação das figuras de referência, principalmente os pais. A enorme preocupação destas crianças com a perda, possíveis danos como acidentes ou até mesmo a morte dos que lhes são próximos, é muito perturbadora do seu quotidiano, com repercussões na tranquilidade familiar. Do mesmo modo, o medo intenso de se perderem ou de serem raptadas é outro sentimento comum a estas crianças. Esta perturbação pode verificar-se em crianças a partir dos 9 meses e estender-se à adolescência ou até mesmo à idade adulta, no entanto, é entre os 5 e os 9 anos que se observa maior incidência.

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Bullying e Cyberbullying

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O bullying é um fenómeno infelizmente muito presente nos nossos dias, tipicamente em contexto escolar, mas não só. Com o advento das tecnologias e das novas formas de comunicação, o bullying saiu do recreio das escolas e entrou em casa de muitas crianças e adolescentes, através das redes sociais e do telemóvel.

O bullying caracteriza-se por comportamentos físicos abusivos (empurrões, murros, palmadas, pontapés…), agressões verbais (insultos, humilhação, ridicularização…), violência emocional (intimidação, exclusão social…) e pelo cyberbullying (envio e partilha de mensagens ou imagens ofensivas através de correio eletrónico, redes sociais ou telefone). Estes comportamentos de agressão, qualquer que seja a sua forma, são habitualmente repetidos, podendo manter-se por algumas semanas ou prolongar-se no tempo por meses ou até mesmo anos. As crianças ou adolescentes vítimas de bullying têm habitualmente muita dificuldade em expor os seus medos e em se defenderem, tornando-se assim alvos mais fáceis dos seus agressores, que perante a falta de reação das suas vítimas, vêm reforçado o seu comportamento disruptivo.

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Entender as birras

A birra é a expressão de uma variedade de sentimentos, pelo que, para a compreender, é necessário entender a sua relação com esses mesmos sentimentos, com o temperamento individual e com as características globais do ser humano, designadamente as etapas do desenvolvimento (Cordeiro, 2011).

A idade típica para o aparecimento das birras, com maior ou menor intensidade, é aos 18 meses, no entanto, pelas suas características individuais, algumas crianças manifestam-nas mais cedo. Por outro lado, por volta dos 4 anos, estas tendem a cessar. Fazer birras é transversal aos dois géneros, sendo que meninos e meninas, especialmente entre os dois e os três anos, tendem a expressar-se dessa forma. As birras coincidem com a fase do desenvolvimento em que a criança adquire mais autonomia e procura dominar o meio que a envolve. É habitualmente um período em que a criança não possui ainda mecanismos internos para lidar com a frustração e com as contrariedades, em que a sua linguagem verbal é ainda limitada e não tem ainda capacidade para entender o conceito de futuro de modo a conseguir adiar a satisfação das suas vontades. As crianças com mais de 3 anos podem recorrer às birras para chamar a atenção dos adultos e satisfazerem os seus desejos através da manipulação.

As birras, ocorrências emocionais normalmente breves mas intensas, caracterizam-se por choro, gritos, rigidez corporal, pontapés, espernear no chão e por vezes bater com a cabeça, podendo ainda incluir o fugir, atirar objetos, bater nos outros, morder, provocar o próprio vómito ou suster a respiração. Por serem normativas de uma determinada fase do desenvolvimento infantil, as birras, embora desagradáveis e frustrantes, não são motivo de alarme. Devem ser entendidas como uma forma de expressão emocional de um cérebro ainda imaturo. Com o passar do tempo, a criança adquire uma capacidade mais elaborada de compreensão e o comportamento de birra tende a diminuir.

Segundo alguns autores, as birras e os comportamentos de oposição têm um papel fundamental na distinção e afirmação do “Eu” em relação aos outros, na estimulação da autonomia e no desenvolvimento da identidade, caracterizando assim um desenvolvimento psicoafectivo normal (Rooney, Kouwenhoven & Hannan, 2008; Ramalho, 2006, Cordeiro, 2011). Porém, mesmo entendido como normativo, o comportamento de birra pode ser altamente disfuncional e perturbador, quer para a criança, quer para os adultos que a acompanham. Assim, segue-se um conjunto de estratégias importantes no controlo desse comportamento, quer pelo evitamento do mesmo, quer pela forma como se pode lidar com a criança, perante uma situação de birra.

Uma das estratégias mais eficazes no controlo de uma birra é a distração. A criança, emocionalmente desregulada, não conseguirá ouvir devidamente o adulto nem compreender as suas razões. Também ralhar ou reforçar a criança nesse momento, parece não ser adequado, pois ela não irá ter capacidade de atenção. Assim, uma vez iniciada uma birra, o melhor será atuar logo no início, mesmo antes da criança perder totalmente o controlo, desviando a sua atenção, levando-a para outro local, contendo-a em caso de ela bater ou se poder magoar, ignorando-a nalguns casos em que não corra perigo ou utilizando o efeito de surpresa, mudando repentinamente o seu foco de atenção. O adulto deverá ser capaz de se manter calmo e não responder emocionalmente, ainda que isso possa ser difícil e constitua um complicado exercício de autodomínio.

Durante uma birra, em que a criança extravasa as suas emoções de forma muito expressiva, pode tornar-se necessário conte-la, não propriamente com a intenção de expressar afetividade mas sim para evitar que ela se magoe. Esta contenção pode incluir ainda a retirada da criança do local onde se encontra, para outro local livre dos olhares alheios e dos comentários desajustados. É necessário acalmar a criança antes de qualquer tipo de explicação ou racionalização. Para isso, esperar algum tempo para que ela se autorregule, pode ser necessário. O facto de ter entrado em birra não faz com que a criança perca totalmente a razão. O adulto deverá ter a capacidade de avaliar a situação e dar razão à criança, naquilo que for efetivamente razoável.

Por outro lado, o adulto não deverá nunca ceder a uma birra. Isso estaria a reforçar um comportamento que não se quer ver repetido. Por mais que por vezes ceder possa ser tentador, a criança precisa de entender que o seu comportamento, a sua desorganização emocional e a sua falta de autocontrolo não são uma forma de resolver os problemas. No final de uma birra, esta deverá ser desvalorizada e a criança deverá ser integrada numa atividade. A criança “recupera” mais facilmente de uma situação de birra, quanto menos importância dermos ao comportamento. Uma boa estratégia para evitar as birras consiste em avisar a criança, com alguma antecedência, do que vai acontecer, principalmente se isso foge à rotina. A previsibilidade de algo ajuda a criança a preparar-se para tal. Outra estratégia é dar as ordens de modo carinhoso e assertivo, uma vez que, tal como os adultos, as crianças também não recebem bem os tons de voz agressivos e bruscos. Não nos devemos esquecer que as crianças são seres com sentimentos e que não devemos retirar importância aos seus pensamentos e às suas atividades.