A enurese noturna é uma perturbação de eliminação comum na infância, de etiologia multifatorial e com impacto significativo no funcionamento emocional da criança e no contexto familiar. A perspetiva cognitivo-comportamental permite integrar fatores biológicos, comportamentais e cognitivos, oferecendo um enquadramento clínico consistente e intervenções baseadas na evidência.
A enurese noturna, definida como a eliminação involuntária de urina durante o sono, em crianças numa idade em que já seria esperado controlo esfincteriano noturno, constitui uma das perturbações de eliminação mais frequentes na infância. Apesar da sua elevada prevalência, continua a ser rodeada de mitos, sentimentos de vergonha e interpretações moralizantes, o que pode agravar o impacto psicológico na criança e na família. A Psicologia Cognitivo-Comportamental (PCC) oferece um enquadramento particularmente útil para a compreensão e intervenção na enurese, ao integrar fatores fisiológicos, comportamentais, cognitivos e relacionais.
Do ponto de vista clínico, distingue-se habitualmente entre enurese noturna primária, quando a criança nunca adquiriu um período prolongado de continência, e enurese secundária, quando ocorre reaparecimento após um período mínimo de seis meses sem a ocorrência de episódios de “descuidos” noturnos. Esta distinção é relevante, uma vez que a enurese secundária exige sempre uma avaliação mais cuidadosa de fatores médicos, emocionais ou contextuais associados (Nevéus et al., 2020).
A literatura tem demonstrado que a enurese noturna resulta, na maioria dos casos, da interação entre maturação do sistema nervoso central, padrões de sono profundo, produção noturna de urina e capacidade funcional da bexiga. Contudo, como sublinha Barros (2004), reduzir a enurese a um fenómeno exclusivamente biológico, ignora o impacto psicológico do problema e os fatores ambientais, que frequentemente contribuem para a sua manutenção. Reações parentais de crítica, punição ou excesso de controlo, embora bem-intencionadas, podem aumentar a ansiedade da criança e reforçar os ciclos disfuncionais.
Na perspetiva cognitivo-comportamental, a avaliação não se limita à frequência das noites molhadas, mas inclui uma análise funcional do comportamento. Esta análise considera os antecedentes (por exemplo, rotinas pré-sono desorganizadas, ingestão hídrica, clima emocional familiar), os comportamentos (episódios de enurese, evitamento de situações sociais, resistência ao tratamento) e as consequências (reações parentais, sentimentos de vergonha ou alívio). A compreensão deste ciclo permite identificar fatores de manutenção e definir objetivos terapêuticos realistas.
A PCC atribui particular importância às cognições associadas à enurese. Crianças com enurese persistente podem desenvolver crenças de desvalorização como por exemplo, “sou um bebé”, “há algo de errado comigo” ou “não sou normal” e expectativas negativas de mudança “nunca vou conseguir”, o que contribui para a baixa autoestima e o evitamento social. De igual modo, crenças parentais disfuncionais, como a ideia de que a criança “faz de propósito” tendem a aumentar a tensão familiar e a comprometer a adesão ao tratamento (Barros, 2004).
Ao nível da intervenção, as abordagens comportamentais constituem a primeira linha de tratamento recomendada pelas principais guidelines internacionais. O alarme de enurese é considerado a intervenção com maior evidência empírica, sobretudo no que respeita à manutenção dos ganhos após o término do tratamento (Caldwell et al., 2020). No entanto, a sua eficácia depende fortemente da motivação da criança, da consistência da aplicação e do envolvimento parental — aspetos centrais no trabalho cognitivo-comportamental.
Complementarmente, a PCC integra estratégias de reforço positivo, estabelecimento de rotinas estruturadas e treino de responsabilidade adaptado à idade da criança. Importa salientar que o reforço deve incidir sobre comportamentos sob controlo da criança (como cumprir a rotina ou colaborar com os registos), e não exclusivamente sobre o resultado final (noites secas), evitando assim sentimentos de fracasso.
A psicoeducação é outro pilar fundamental da intervenção cognitivo-comportamental. Explicar à criança e aos pais a natureza multifatorial da enurese, normalizar o problema e clarificar expectativas, reduz a ansiedade e promove um contexto emocional mais favorável à mudança (NICE, 2018). Em muitos casos, a simples redução da culpa e da vergonha já se traduz numa melhoria significativa do funcionamento emocional da criança.
Em síntese, a enurese noturna deve ser compreendida como um problema tratável, que exige uma abordagem integrada e empática. A Psicologia Cognitivo-Comportamental destaca-se por articular intervenções baseadas na evidência com o trabalho sobre crenças, emoções e dinâmicas familiares, promovendo não apenas a redução dos episódios de enurese, mas também o bem-estar psicológico da criança e da família.
Referências Bibliográficas:
Barros, L. (2004). Perturbações de eliminação na infância e na adolescência. Lisboa: Climepsi Editores.
Caldwell, P. H. Y., et al. (2020). Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Nevéus, T., et al. (2020). Management and treatment of nocturnal enuresis: An updated standardization document from the ICCS. Journal of Pediatric Urology.
NICE. (2018). Bedwetting in under 19s: Clinical guideline CG111.
Gracinda e a Psicologia 